在飞秒激光透镜破碎过程中后囊膜的动力学在文献中很少受到关注。我们分析了后囊膜的运动，以确定破裂的危险因素，如果有的话，并建议在碎裂期间可能修改激光光斑能量模式。
在10年的飞秒激光使用期间，后囊破裂被确定。此外，通过手术期间可用的实时扫描源OCT侧位视图确定后囊膜的动力学。
在1465例激光白内障手术中，我们记录了一例在晶状体碎裂过程中后囊膜破裂，这是由眼球运动引起的，但被外科医生忽略了。确定了三种类型的后囊膜动力学，所有这些都与晶状体碎裂的第一部分形成的气泡有关。硬核眼的后囊震荡明显，但未见后囊破裂。
在整个过程中保持良好的对接对于避免后囊被飞秒激光切割似乎很重要。此外，一个高斯模式的斑点能量建议时，碎裂硬白内障。
自2009年以来，飞秒激光已被用于白内障手术[1]。该技术的支持者指出了囊膜切开的精确性、碎片化的有效性以及切口的可预测性和封闭性[2]。尽管有这些优点，飞秒激光辅助白内障手术(FLACS)从未普及。手术的费用、手术室所需的空间以及超声乳化术的进步甚微是限制飞秒激光扩散的主要因素[3]。
飞秒激光的作用是在透明组织内部产生微泡，几个微泡排成一条带状，形成一个切口。微泡的体积取决于激光能量和间距，而飞秒激光使用的一个问题是确定精确的光斑能量和间距以获得切割。低于所需的能量将无效，而过多的能量将导致大而融合的气泡。
由于眼点能量必须在手术前根据假定的白内障硬度设定，因此有可能使用过量的能量形成气泡，从而损害周围组织。FLACS的一个特殊问题是，在避免后囊膜破裂的同时，晶状体在离后囊膜多近的地方破碎。经过10年的FLACS研究，我们确定了一些在飞秒激光碎裂过程中可能使后囊膜处于危险中的情况，并决定分享我们的经验和想法。
在飞秒激光辅助白内障手术中，晶状体碎裂的光斑能量设置为7 μ，水平间距为5 μ，垂直间距为4 μ。后侧未经处理的安全区设为0.7 mm。我们使用的激光器(Victus, Bausch & Lomb，德国)包含一个扫描源OCT，提供激光手术过程的横向视图。晶状体碎裂可直接观察到，同时从白内障的后部进展到前部。OCT也给出了后囊膜的图像，任何运动都可以在激光监视器中观察到。外科医生可以直接观察到靠近后囊膜的白内障区，并在手术过程中密切观察后囊膜的动态。
后晶状体的解剖变化，特别是气泡的形成，与假定的白内障硬度有关。对后囊膜的运动进行评估和分组，试图根据激光能量和白内障的特征来确定类别。此外，我们认为激光可以切割后囊膜。
从2012年7月12日至2022年7月12日，我们进行了1465例FLACS手术。1只眼在晶状体碎裂过程中被激光割伤后囊膜。观察OCT视频提供手术的侧面视图，可以对后囊膜动力学有一定的了解。我们确定了4种不同类型的涉及后囊破裂或破裂风险的动力学。
一位58岁的男性患者在第一只眼白内障手术成功后，又来做第二只眼白内障手术。眼部结扎和囊膜切开术无大碍。在囊膜切开后，激光技师注意到眼睛有一些运动，并建议外科医生停止手术(图1)。外科医生决定继续手术，但在手术过程中，在下周后囊发现了部分切口。摘除白内障，在睫状沟植入3片人工晶状体。后来，视网膜脱离，需要两次进一步的手术。截至2年后的最近一次就诊，视网膜附有0.1 LogMAR矫正视力。
囊膜切开后眼倾斜，此时碎片量已经设定。这导致后囊部分被飞秒激光切割
在我们的经验中，我们观察到在晶状体碎裂开始时，大多数眼睛可以观察到后囊膜的一些运动。硬性白内障患者后囊运动发生率为100%，而低硬度白内障患者后囊运动发生率较低。建议的机制是由飞秒激光产生的气体微泡引起的体积增加(图2，视频2)。这些微泡的大小取决于光斑能量和透镜组织的密度。实际上，晶状体碎裂过程中晶状体体积的增加是首先进行前囊切除术的原因。值得注意的是使用最小光斑能量的Ziemer飞秒激光器首先完成透镜碎片化[4]。
FLACS期间后囊的一些运动是正常的。(箭头表示后囊和飞秒激光产生的微泡。)另见补充资料中的视频2
当晶状体核非常坚硬，晶状体后皮层出现大气泡时，后囊膜发生瞬间后侧移位。体积的突然增加不能使上面的立晶状体移位，而使后部的后囊移位。斑点能量高于要求和晶状体硬度有利于这种机制，这种机制似乎不是使后囊膜的一部分而是全部移位(图3，视频3)。由于整个后囊膜移位，后囊膜破裂的风险相对较低。这种形成在硬白内障中尤其明显，因为硬晶状体材料吸收部分气体的能力很小。此外，复杂的前透明体/玻璃体比尚未碎裂的硬核和大核对气体扩张的阻力更低，从而允许后囊移位。
大气泡导致晶状体后囊膜震荡，伴有短暂的后囊膜移位，尤其是中央部分(白色箭头)。另见补充资料中的视频3
脑震荡时后囊膜发生局部移位，特别是与晶状体后部形成大气泡有关。这种短暂的位移通常局限于后囊膜的中央部分，但如果瞳孔和碎裂面积足够大，或者晶状体材料不均匀，也可能发生在外周(图4，视频4)。当碎裂开始时，即使在部分后皮质材料内，大气泡也可能向外扩张，后囊膜爆炸的风险可能成为现实。
在本病例中，碎裂开始时后囊发生突然的后向运动，同时改变了其轮廓(白色箭头)。另见补充资料中的视频4
到目前为止，飞秒激光透镜破碎过程中后囊膜的行为很少受到关注。大多数研究比较了FLACS和超声乳化术后囊撕裂的数量，但没有进一步研究撕裂的动态[5]。
FLACS的后囊撕裂数与超声乳化术相似，甚至更少。2015年，Abell等发现FLACS与超声乳化术在PC撕裂数上无差异[6]。随后，Song等人报道了2480例FLACS手术中有0.65%的非计划玻璃体切除术，而36865例超声乳化手术中有0.62%的非计划玻璃体切除术[7]。最近，Day等人报道391只FLACS眼无PC撕裂，289只超声乳化眼2只撕裂[8]。最近的一项调查证实FLACS和超声乳化术的并发症发生率相同[9]。
仔细观察实时OCT视频，可以评估整个飞秒激光手术、囊膜切开、晶状体碎裂和角膜切口过程中的组织动力学。
我们唯一的后囊割伤是由于对接后一个小眼球运动处理不当造成的。在整个激光手术过程中，彻底控制0°和90°的眼部对接是强制性的，特别是如果我们选择一个小的后部安全区域。应该注意的是，在FLACS中通常采用0.5 mm或更低的值。
飞秒激光作用涉及气泡的形成，从而增加任何处理组织的体积。这种增加的量取决于光斑能量、间距和组织密度。在FLACS中，高能量产生较大的气泡;因此，建议使用最小有效能级。相反，像超声乳化术中增加超声功率一样，增加点能量来切割硬核似乎是合理的。然而，飞秒激光能量与超声波能量完全不同:它是光，被不透明阻挡，但在坚硬的透明组织中非常有效，这可能比柔软的不透明组织需要更低的能量。在硬晶状体核后部施加过多的能量，导致后囊膜后方出现几秒钟的大气泡。我们可以通过减少光斑能量和增加晶状体后安全区来限制这种移位，以便在晶状体核内开始碎裂。不幸的是，这也将限制碎片化的功效。
我们认为，在飞秒激光活动期间更好地了解组织动力学不仅对外科医生首选参数的设置很重要，而且对工程师和临床医生之间的互动也很重要。例如，将光斑能量从晶状体后皮层增加到赤道区，然后减少到前皮层，可以在保持碎片效率的同时降低后囊膜的风险。
以下是电子补充材料的链接。
补充文件1 (MP4 4182 KB)
补充档案2 (MP4 4734kb)
补充档案3 (MP4 3819kb)
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