在多布斯诉杰克逊案(Dobbs v. Jackson)推翻了宪法赋予的堕胎权18个月后，随着最高法院对堕胎药物米非司酮(mifepristone)的新挑战悬而未决，在美国，人们对获得生殖保健的途径充满了困惑。

自2022年6月的裁决以来，有堕胎限制的州的堕胎率大幅下降，研究人员上个月估计，多布斯案的裁决导致“每年因禁令而增加约3.2万名新生儿”。自多布斯以来，记者们对那些分娩的妇女进行了专题报道，因为她们负担不起走出这个受限制的州。

然而，自从罗伊诉韦德案(Roe v. Wade)被推翻以来，美国的堕胎总数有所增加，这是由于更多的人在法律对堕胎护理友好的州结束怀孕。在这场讨论中经常被忽略的一个事实是，自从罗伊诉韦德案被推翻以来，获得药物流产的机会实际上在很大程度上扩大了，无论是在降低成本方面，还是在快速获得药物的途径方面。问题是，很多可以利用这个机会的人却不知道这一点。

在多布斯案判决之前，在怀孕的前12周内联合服用米非司酮和米索前列醇已经是美国最常见的堕胎方法，部分原因是其安全记录、成本较低、获得当面护理的机会较少，以及更大的隐私机会。自那以后，药物流产的受欢迎程度只增不少:3月份公布的一项民意调查显示，大多数美国人支持保持药物流产合法，并允许妇女在家中使用它来结束早期妊娠。另一项调查发现，59%的选民不赞成推翻FDA对堕胎药物的批准，其中包括72%的民主党人、65%的独立人士和40%的共和党人。

计划生育协会6月份的一份报告发现，通过远程医疗堕胎“比多布斯时期前增加了85%，从占所有堕胎的5%上升到9%。”远程医疗公平和解决方案生殖健康倡议的创始主任达纳·诺斯克拉夫特告诉Vox，这可能是一种轻描淡写的说法。她说:“这一数字不包括同时也进行实体就诊的医疗服务提供者的远程医疗就诊，也不包括正规医疗系统之外的自主流产。”

对活动人士来说，宣传药物流产一直很困难，尤其是在有关限制避孕药和惩罚那些试图绕过州禁令的人的新努力的头条新闻报道中。在多布斯案判决后的最初几个月里，如果你生活在一个禁止堕胎的州，你最好的选择可能是通过生殖保健非营利组织Aid Access从海外订购药物，尽管它们的运送可能需要两到三周的时间。

然而，今天，供应商和新组织直接从美国向生活在限制更严格的州的孕妇运送药物，大大减少了通过邮件发送药物所需的时间。国际志愿者网络也在扩大，以帮助妇女结束妊娠，而消除仅使用米索前列醇堕胎(一种世界各地普遍使用的堕胎方法)污名化的运动也在加速。

Plan C的联合创始人艾丽莎·威尔斯在接受Vox采访时表示:“我们正试图在屋顶上大声宣布这一切。”“人们很担心，有很多问题——这些都是合法的吗?药片真的会到吗?我们试图说，是的，这些确实是真正的通道。”

自多布斯以来，最大的扩张之一是通过在美国更广泛地获得远程医疗堕胎护理，甚至对那些生活在禁令州的人也是如此。远程医疗流产护理意味着患者可以通过应用程序、电话或视频会议与提供者进行虚拟咨询。在咨询之后，提供者将为药物填写处方，并通过邮件发送。

在罗伊诉韦德案被推翻之前，扩大远程医疗堕胎护理的努力就已经存在。不顾美国公民自由联盟(ACLU)和美国妇产科医师大会(American Congress of Obstetricians and Gynecologists)等组织的反对，美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration)长期以来一直禁止医生在没有亲自去看医生的情况下开米非司酮的处方。拜登政府在疫情期间放宽了这一规定，并于2021年12月永久取消了对米非司酮远程医疗的限制。(州一级对堕胎远程医疗的限制仍然存在。)

“我认为多布斯只是在已经进行的创新中点燃了一把火，”扩大药物流产获取项目主任克尔斯滕·摩尔告诉Vox。“(远程医疗)在大流行期间已经开始出现，然后在后多布斯时代，每个人都开始想，‘哦，等等，这就是我们必须做的。’”

扩大远程医疗的一个主要推动者是大量新的所谓的“保护法”，这些法律将保护那些向居住在堕胎非法州的人们提供药物的蓝州堕胎提供者。如今，纽约州、马萨诸塞州、佛蒙特州、华盛顿州、科罗拉多州和加利福尼亚州等6个州都制定了此类远程医疗堕胎保护法律，尽管并非所有州都已生效(加州要到明年1月1日才生效)。远程医疗堕胎联盟的联合创始人朱莉·凯(Julie Kay)告诉Vox，这些法律已经在禁止堕胎的州为每月6000名患者分发药物提供了便利。一个主要优势是，从有保护法的美国州运送药品比从海外运送药品要快得多。药物可以在几天内到达，而不是几周。

凯说，通过保护法案的努力是由医学界领导的，而不是传统的支持堕胎的倡导团体。她说:“我们的重点一直是为那些被拒绝堕胎的红州的边缘化社区服务，从西弗吉尼亚州一直到德克萨斯州。”“很多住在那里的人无法出行，但不知道他们还有别的选择。”

虽然这些法律尚未在法庭上得到检验，但医疗服务提供者预计最终会面临法律挑战，并一直在采取措施保护自己，比如避免前往禁止堕胎的州，以防检察官试图以违反刑事法规的罪名逮捕他们。

一些居住在有保护法的州的供应商对自己储存和运输药物很感兴趣。还有一些人说，如果他们能把处方寄给能帮他们邮寄的药店，他们会很感兴趣。从新的一年开始，加利福尼亚州的一家在线药店“蜜蜂健康”(Honeybee Health)旨在帮助居住在纽约和马萨诸塞州等州的堕胎提供者为全国更多的患者提供服务。

“我们认为人们，包括媒体，不太熟悉你可以通过邮件堕胎的想法，远程医疗堕胎服务在每个州都是可用的，即使是那些禁止堕胎的州，”c计划的Wells说，“这在多布斯之前是不存在的。这是已经发生的巨大变化。人们觉得难以置信，但这也很棒。”

威尔斯说，重大转变确实发生在2023年6月，当时援助通道成为第一个开始利用美国新保护法的组织。德克萨斯州或俄克拉何马州的孕妇在网上搜索“援助通道”(Aid Access)时，不再需要被送到欧洲的堕胎服务提供商那里，也不再需要等待印度的药剂师给她们邮寄药物。此后不久，一家名为Abuzz的美国新组织成立，为45个州提供远程医疗堕胎服务。9月，马萨诸塞州药物堕胎获取项目(Massachusetts Medication abortion Access Project)成立，该项目也利用保护法进行远程医疗护理。

除了远程医疗之外，还有二十多个电子商务网站向美国销售和运送药物流产。自从Dobbs和大多数这些网站不需要处方，不需要人们上传身份证或进行医疗咨询以来，这条国际供应链已经显著增长。C计划已经审查了其中26家网站，包括测试他们的药片，以确保它们是“质量合格的真正产品”。

C计划审查的网站中，有七家提供价格从42美元到47美元不等的药品，交货时间从2天到9天不等。这些网站通常在美国托运人的帮助下销售来自印度的仿制药。

今年一个意想不到的发展是，许多电子商务网站最终将价格下调了数百美元，以在C计划的网站上获得更高的位置。

另一家药品供应商ProgressiveRx提供处方、药片和远程医疗咨询，价格为25美元，不过它从印度发货通常需要三到四周的时间才能到达。威尔斯说，ProgressiveRx是生活在限制州的妇女提前储备药品的一个很好的选择。(米非司酮的保质期约为五年，米索前列醇的保质期约为两年。)

《纽约时报》今年4月估计，在多布斯案被判决后的一年里，国际供应商可能会向大约10万美国人提供堕胎药，或者“足够支付美国每年10%的堕胎量”。反堕胎组织承认，阻止堕胎药物流入美国很困难。

自从罗伊诉韦德案(Roe v. Wade)被推翻以来，社区支持团体也被称为“伴侣网络”(companion networks)，这些团体现在积极向居住在禁止生殖保健的州的人们提供免费的堕胎药。这些组织(其中一些可以在Plan C和Red State Access等网站上找到)邮寄药物流产，并提供助产师支持。

威尔斯说:“你可以通过Signal等加密消息应用程序与这些群体交流，不需要信用卡或银行账户，这对那些可能没有这些资源的年轻人来说尤其重要。”“我们很了解志愿者网络，我们会毫不犹豫地推荐他们。”

一些志愿者同伴网络得到了墨西哥积极分子的帮助。墨西哥最著名的激进组织是“自由女神”(Las librres)，该组织成立于2000年，旨在为墨西哥女性服务。不过，墨西哥的堕胎机会有所改善，2021年，Las librres转向帮助刚刚受到该州六周禁令限制的德克萨斯州妇女。在多布斯案之后，以及墨西哥最高法院于2023年9月在全国范围内将堕胎合法化之后，该组织进一步扩大了对美国的关注。仅在2022年，Las Libres就帮助美国终止了大约2万例怀孕。

本月早些时候，美国最高法院宣布将听取对米非司酮的质疑。反堕胎组织称，米非司酮是2000年非法批准的堕胎药物。

虽然堕胎倡导者怀疑法官们会像德克萨斯州的一名联邦法官在2023年早些时候试图做的那样，将米非司酮从市场上撤下，但他们准备好了，法院可能会重新对获取米非司酮施加医学上不必要的限制，比如禁止通过远程医疗开具米非司酮处方。

即使发生这种情况，上述大多数药物流产的选择仍将保持不变。目前尚不清楚食品和药物管理局是否会遵守最高法院的裁决，但如果遵守，使用保护法的供应商仍然可以合法地将米索前列醇运送到被禁止的州。

韦尔斯说:“最高法院的裁决不会影响以社区为基础的网络，ProgressiveRx，或者销售药物的电子商务网站，所以仍然有办法通过邮件获得米非司酮和米索前列醇。”“最高法院可能会影响Aid Access和Abuzz等服务，但他们也可能转向只使用米索前列醇的堕胎，这就是他们计划做的。”

虽然没有得到fda的批准，但米索前列醇人工流产是世界卫生组织支持的一种方法，也是世界各地结束妊娠的常用方法。美国国家流产联合会在其临床指南中说，“在米非司酮无法合法获得或无法获得的情况下，可以提供米索前列醇单用方案。”

远程医疗堕胎联盟的Kay告诉Vox，考虑到米非司酮和米索前列醇联合使用比仅使用米索前列醇更有效，即使最高法院恢复了邮寄药物的禁令，一些堕胎提供者也可能会继续运送米非司酮。(这两种选择都被认为对患者是安全的，但研究表明，仅使用米索前列醇终止妊娠的成功率约为88%至93%，而使用两种药物的方案终止妊娠的成功率为95%至近100%。)

与最高法院相比，对药物流产更大的威胁可能是明年11月共和党人当选白宫，他将控制关键联邦执法机构的任命，如司法部、卫生与公众服务部、美国邮政服务和食品药品监督管理局。

反堕胎组织已经宣布，如果唐纳德·特朗普或其他共和党人再次当选，药物堕胎将是他们的首要任务。虽然国会的共和党议员可能没有足够的选票支持联邦堕胎禁令，但活动人士认为，新的行政命令是限制避孕药分发的另一种方式。反堕胎活动人士表示，他们打算跟踪潜在的共和党提名人的观点，而不是就共和党总统候选人的具体监管计划向他们施压。

“扩大药物流产渠道”的摩尔说，一个风险是，政府将提高对提供者的刑事或经济处罚的威胁，劝阻更多的临床医生提供护理。

尽管自多布斯案以来，药物流产的成本已经大幅下降，但对于一些有需要的人来说，价格仍然遥不可及，活动人士正在努力帮助更多的孕妇支付护理费用。

凯告诉Vox，远程医疗堕胎联盟正在开展一个项目，致力于为那些无力支付堕胎药物的人提供资金，该组织希望在2024年初启动。

摩尔说，领导人需要做更多的工作来支持妇女在服用堕胎药物后的两三天。她说:“药物流产可能是一个持续24到48小时的过程，我们可以很快给人们提供药物，但帮助他们管理这个过程确实需要更多的时间和投资。”“说实话，我认为我们仍在为这部分护理建设基础设施。”

就在活动人士努力扩大堕胎渠道的同时，反堕胎立法者计划继续努力限制药物流产的渠道，包括探索新的策略，禁止访问“援助通道”和“C计划”的网站，并让医疗服务提供者承担处理流产胎儿组织的新责任。一些立法者希望测试他们的治外法权的限度，并正在探索他们如何对其他州的供应商进行报复，即使是那些在盾牌法下运作的供应商。

尽管存在这些威胁，但关闭所有这些堕胎药物渠道的可能性很低，更大的挑战是帮助更多的人了解他们不断发展的选择。有时，这意味着活动人士与大型科技平台就它们正在审查哪些与堕胎有关的内容展开斗争，有时这意味着媒体机构在向公众传达新信息方面做得更好。

远程医疗公平和解决方案生殖健康倡议的诺斯克拉夫特补充说，尽管远程医疗可以减轻与堕胎相关的许多费用——比如交通费、请假和安排儿童保育——但仍需要做更多的工作来确保公平，比如确保平台和提供者用多种语言沟通。

“在一天结束的时候，药物流产是安全、有效的，也是人们想要的，”凯说。“它将由有执照的医疗专业人员提供，由那些有使命驱动但没有医学认证的人提供，或者通过万维网上的营利性东西提供。”我们知道它不会消失。”

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